Begrepsforklaringer:
Koordinerte tjenester:
Behov for koordinerte tjenester betyr at behovet gjelder to eller flere helse- og omsorgstjenester utover fastlege og helsesykepleier. Tjenestene må ses i sammenheng med det totale koordineringsbehovet. Tjenesteyteren som er oppnevnt som koordinator, skal til enhver tid ha hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottaker. Ved behov for tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten, er det kommunen som skal sørge for at planen blir utarbeidet og koordinere arbeidet. Spesialisthelsetjenesten skal medvirke i planarbeidet. Tjenesteyterne skal bidra til et helhetlig, koordinert og tilpasset tjenestetilbud på tvers av fag, nivåer og sektorer.
Langvarige tjenester:
Med behov for langvarige tjenester menes at behovet må ha en viss varighet, men det kreves ikke at behovet skal være varig eller strekke seg over et bestemt antall måneder eller år. Det å starte arbeidet med en individuell plan er en tidkrevende prosess og dette må det tas hensyn til ved vurdering av behovets varighet.
Koordinator:
En koordinator skal sørge for at helse- og omsorgstjenestene fra de forskjellige instansene koordineres. Koordinator skal være i løpende i kontakt med de som er involvert i oppfølgingen av brukeren, og skal sikre at informasjon til brukeren/pårørende er god. Koordinator skal hjelpe bruker/pårørende til aktivt å medvirke i egen prosess og sikre fremdrift i en ansvarsgruppe, og i en eventuell individuell plan.
Individuell plan:
En individuell plan er et verktøy for samordning av helse- og omsorgstjenester. Planen er en kontinuerlig prosess hvor brukerens egne mål og verdier skal være det styrende. En Individuell plan skal være et verktøy for å koordinere tilbudet til den enkelte.
Ansvarsgruppe:
En ansvarsgruppe er en gruppe fagfolk som sammen med bruker og/eller pårørende arbeider tverrfaglig for å samordne tiltak rundt bruker mot felles mål. Ansvarsgruppen skal sikre tverrfaglig samarbeid, informasjonsflyt og koordinerte tjenester, og ha et helhetlig fokus på livssituasjonen til den det gjelder jf. Retningslinjer for ansvarsgrupper.
Samarbeidsmøter:
Tverrfaglige samarbeidsmøter hvor møtene har ikke er noe fast hyppighet, men avholdes ved behov. Møtet ledes av den/de som har tatt initiativ til møtet og som har satt opp saksliste. Enhetens ledelse må være kjent med møtet.
